Zahvaljujući timu posvećenih lekara i uvođenju neonatalnog skrininga u redovnu zdravstvenu praksu, Srbija je načinila ogroman iskorak u borbi protiv SMA - bolesti koja je decenijama bila jedan od glavnih genetičkih uzroka smrtnosti dece. Kroz razgovor sa doc. dr Milošem Brkušaninom, ovaj mladi stručnjak otkrio nam je kako funkcioniše neonatalni skrining. Razgovarali smo i o važnosti pravovremene dijagnoze, kako izgleda testiranje odraslih osoba obolelih od SMA, kao i zašto je rana detekcija ključna za spasavanje života i poboljšanje kvaliteta života obolelih.
1. Zajedno sa timom lekara, Vi ste zaslužni što je u Srbiji neonatalni skrining postao sada redovna praksa. Da li nam možete reći nešto više o tome, kakve benefite je redovan skrining novorođenčadi doneo, i koliko je SMA sada lakše utvrditi?
Prošlo je tačno 125 godina od trenutka kada su prvi put opisani slučajevi SMA, do trenutka kada je razvijena i odobrena prva genetički dizajnirana terapija koja deluje direktno na uzrok ove bolesti. U tom dugom periodu, SMA je bila vodeći genetički uzrok smrtnosti u dečjem uzrastu. Danas imamo čak tri inovativne terapije koje predstavljaju prekretnicu u lečenju i daju realnu nadu za značajno poboljšanje kvaliteta života obolelih.
Međutim, od suštinskog je značaja da se terapija primeni pre pojave simptoma, jer SMA dovodi do progresivnog i nepovratnog gubitka motornih neurona – ćelija koje se, kada jednom odumru, ne mogu regenerisati. Zato je rano otkrivanje bolesti ključno. Postavlja se logično pitanje – kako identifikovati dete koje još nema nikakve simptome?
Odgovor na to pitanje je upravo neonatalni skrining – genetičko testiranje koje se obavlja odmah po rođenju, kako bi se bolest otkrila pre nego što nastupi bilo kakvo oštećenje. Uvođenjem ove metode u redovnu zdravstvenu praksu, Srbija je napravila veliki iskorak, jer je omogućeno da svaka beba, bez obzira na mesto rođenja ili porodičnu anamnezu, dobije šansu za pravovremenu dijagnozu i terapiju.
Do sada je zahvaljujući ovom programu čak 16 beba u Srbiji dijagnostikovano na vreme i uključeno u lečenje pre pojave simptoma. Time su izbegnute ozbiljne posledice bolesti koje bi, u odsustvu skrininga, verovatno bile tragične.
Neonatalni skrining je najefikasniji način da omogućimo jednak pristup savremenoj medicini i zaštitimo najranjiviju populaciju – novorođenčad. On nije samo tehnički proces otkrivanja bolesti, već dokaz da kao društvo možemo da budemo spremni, odgovorni i solidarni – i da naučne pomake pretočimo u konkretnu brigu o životima.
2. Kako izgleda proces neonatalnog skrininga, i kada se vrši?
Proces neonatalnog skrininga počinje već u porodilištu, između 48. i 72. sata života novorođenčeta. Tada se jednostavnim bockanjem pete uzme nekoliko kapljica krvi koje se nanesu na specijalni filter papir. Kada se te kapljice osuše, dobijaju se tzv. suve krvave mrlje – dragocen biološki materijal iz kojeg se mogu sprovesti brojni biohemijski i genetički testovi.
U Srbiji se ova procedura primenjuje već više od četiri decenije. Još od 1983. godine rutinski se testiraju fenilketonurija i kongenitalna hipotireoza – dve ozbiljne, ali terapijski izuzetno uspešno rešive bolesti, ukoliko se otkriju na vreme. Kasnije je dodato i testiranje na cističnu fibrozu.
Međutim, pravi iskorak dogodio se kada su se pojavile prve inovativne terapije za SMA. Uvođenje neonatalnog skrininga za SMA bio je sledeći logičan, ali i neophodan korak.
Put do ovog cilja bio je težak, naporan, u njega smo se upustili kao usamljeni pojedinci i vizionari koji su čvrsto verovali u dobrobit onoga što rade, da bi nakon toga cela zemlja postala svesna nesagledive dobrobiti neonatalnog skrininga za SMA. U početku nismo imali sistemsku podršku, ali smo imali jasan cilj – da svako dete u Srbiji dobije šansu za život oslobođen teških posledica bolesti koje se mogu sprečiti.
Ovaj proces ne samo da omogućava pravovremeno otkrivanje bolesti, već i simbolizuje promenu paradigme – prelazak sa lečenja simptoma na lečenje samog uzroka bolesti. To je suština moderne medicine i odraz brige jednog društva za budućnost.
3. Da li postoje neka prenatalna testiranja kojima može da se utvrdi SMA i da li su ona invazivna po majku ili dete?
U porodicama u kojima postoji poznat rizik od naslednih bolesti, kao što je SMA, preporučuje se sprovođenje prenatalnog testiranja pri svakoj sledećoj trudnoći. Najčešće korišćeni metod u tim slučajevima jeste analiza plodove vode, poznata kao amniocenteza. Međutim, ovakav način testiranja je invazivan i nosi mali rizik da prilikom samog uzimanja uzorka dođe do pobačaja. Zato se on savetuje samo onim porodicama koje imaju visok rizik da dobiju obolelo dete. U suprotnom, ovaj test nije opravdan i ne sprovodi se.
Međutim, poslednjih nekoliko godina postao je popularan neinvazivan prenatalni test koji se sprovodi jednostavnim vađenjem krvi trudnice, najčešće oko 10. do 12. nedelje trudnoće. Iz tog uzorka krvi moguće je testirati fetus na veći broj bolesti. Samim tim što je reč o neinvazivnom testu, koji ne ugrožava život fetusa, njega može sprovesti svaka trudnica. Postoji jedna važna stvar na koju budući roditelji treba da obrate pažnju: SMA nije standardno uključena u sve pakete neinvazivnog prenatalnog testiranja. Ukoliko se posebno ne zahteva ili ne izabere prošireni panel koji uključuje ovu bolest, postoji mogućnost da SMA neće biti testirana. Na taj način se može dogoditi da trudnica uradi test, dobije rezultat da je „sve u redu“, a da se kasnije ispostavi da dete ipak ima SMA – jednostavno zato što ta bolest nije bila obuhvaćena analizom.
4. Da li ste u svojoj karijeri imali priliku da radite i neke vrste testiranja odraslih pacijenata? Kako se kod njih dijagnostikuje SMA, kako izgleda proces i tok tretmana?
Sama dijagnoza, sa tehničkog aspekta, kod odraslih se postavlja isto kao i kod dece, jednostavno i brzo – iz uzorka krvi analizom DNK nedvosmisleno se može potvrditi bolest. Rezultat genetičkog testa najčešće bude završen u roku od 1 do 2 radna dana.
Međutim, ono što prethodi laboratorijskoj potvrdi dijagnoze često je mnogo složenije. Iako je SMA u najvećem broju slučajeva bolest dece, postoje i blaži oblici bolesti koji se manifestuju mnogo kasnije u životu. Simptomi kod odraslih osoba mogu biti blagi, postepeni i nespecifični, što značajno otežava rano prepoznavanje bolesti. Najpre je potrebno kod pacijenta uočiti promene u motornom funkcionisanju, često kroz gubitak snage, poteškoće pri hodu, česte padove ili progresivno opadanje mišićne mase. Sledeći izazov je da lekar koji obavlja pregled posumnja na retku neuromišićnu bolest kao što je SMA. Budući da je SMA retka bolest, mnogi lekari tokom celog profesionalnog života nemaju priliku da se susretnu sa ovim oboljenjem.
To dovodi do situacije da odrasli pacijenti sa simptomima SMA godinama „lutaju“ između različitih specijalista, bez postavljene tačne dijagnoze. Tek kada lekar posumnja na SMA, genetičkim testiranjem se dijagnoza može nedvosmisleno potvrditi. Postavljanje jasne dijagnoze je neophodan korak za započinjanje bilo kakve specifične terapije. Bez potvrđene dijagnoze, pacijent ne može biti uzet u obzir za lečenje primenom savremenih terapija koje su danas dostupne i za odrasle pacijente.
Drugi razlog da se odrasla osoba testira na SMA je ako je još u detinjstvu razvila simptome, ali nikada nije dobila tačnu dijagnozu, pa se ona postavlja tek u odraslom dobu, kada se konačno uradi genetičko testiranje. Takvi slučajevi su važan podsetnik koliko rana dijagnostika može promeniti tok bolesti – ali i kvalitet života pacijenta.
5. Koliko je SMA učestalo oboljenje?
Pre uvođenja neonatalnog skrininga za SMA u Srbiji, tačni podaci o učestalosti ove bolesti u našoj populaciji nisu bili dostupni. Oslanjali smo se na podatke iz međunarodnih studija, prema kojima se procenjuje da SMA pogađa jedno novorođenče na približno 8.000 rođenih beba.
Ipak, učestalost značajno varira u različitim delovima sveta. Na primer, u Belgiji se SMA javlja kod jednog deteta na svakih 15.000 rođenih, dok je u Ukrajini mnogo češća – oko 1 u 6.000. Na ovaj način se uočava trend povećanja učestalosti oboljenja krećući se geografski sa zapada ka istoku Evrope.
Od trenutka kada je Srbija započela nacionalni neonatalni skrining za SMA, dobili smo i precizan podatak za našu populaciju: učestalost iznosi oko 1 u 8.500 novorođenčadi. Ova informacija ima veliki značaj – omogućava nam da sa velikom preciznošću predvidimo koliko će beba godišnje biti dijagnostikovano sa ovom bolešću (u našem slučaju 7 do 8 beba godišnje), što je ključno za planiranje zdravstvenog sistema, budžetiranje terapija i organizaciju lečenja.
6. Da li nam možete nešto reći o mehanizmu nasleđivanja ovog oboljenja?
SMA se nasleđuje autozomno-recesivno. To znači da osoba mora naslediti dve kopije gena sa greškom – jednu od svakog roditelja – da bi razvila simptome bolesti.
Roditelji dece obolele od SMA najčešće su zdravi nosioci mutacije – svako od njih ima jednu ispravnu i jednu mutiranu kopiju gena. Zbog prisustva ispravne kopije, oni nemaju simptome bolesti, ali mogu preneti mutiranu kopiju na svoju decu.
U svakoj trudnoći, kada su oba roditelja nosioci mutacije, postoji:
- 25% rizik da dete nasledi dve mutirane kopije gena i razvije SMA,
- 50% šanse da dete bude zdrav nosilac mutacije, kao i roditelji,
- 25% šanse da dete nasledi dve ispravne kopije i bude zdravo, čak ni ne noseći mutaciju.
Zbog ovakvog načina nasleđivanja, veoma je važno da se u porodicama sa istorijom SMA razmotri genetičko savetovanje i, po potrebi, prenatalno testiranje.
7. Da li od SMA može oboleti neko, a da nije poznato da je neki član porodice bolovao od nje, odnosno, da nije poznato da li postoji predispozicija za nasleđivanje?
Da, to je moguće i veoma često. SMA se nasleđuje, ali to ne znači da se ne može pojaviti i u porodici u kojoj do tada niko nije imao dijagnozu.
Ukoliko su roditelji deteta samo zdravi nosioci mutacije – imaju jednu zdravu i jednu mutiranu kopiju gena – u svakoj trudnoći imaju rizik od 25% da njihovo dete nasledi obe mutirane kopije i oboli od SMA.
Zato se SMA često prvi put otkriva upravo kada se rodi dete sa simptomima, bez ikakve prethodne porodične istorije bolesti. U takvim slučajevima, roditelji nisu znali da su nosioci, jer nisu imali nikakve simptome, niti su ranije u porodici postojali oboleli.
7. Kakva je danas budućnost dece sa SMA zahvaljujući neonatalnom skriningu i pravovremenoj primeni terapije?
Zahvaljujući neonatalnom skriningu i ranoj primeni terapije, budućnost dece sa SMA danas izgleda neuporedivo bolje nego ranije.
U prošlosti, deca sa najtežim oblicima SMA su, bez terapije, često umirala u prvim godinama života, najčešće usled slabosti disajnih mišića i nemogućnosti gutanja. Danas je takav scenario izuzetno redak.
Kod dece koja su otkrivena putem neonatalnog skrininga i kod kojih je terapija započeta pre nego što se pojave simptomi bolesti, klinička slika je značajno povoljnija. Većina te dece razvija se kao zdrava populacija ili uz minimalne poteškoće koje neznatno utiču na kvalitet života.
Ipak, postoje retke situacije kada dete već na rođenju ispolji simptome bolesti, pre nego što stignu rezultati skrininga i pre nego što terapija može da se primeni. U tim slučajevima, iako se terapija daje, ona ne može u potpunosti da ispravi već nastalo oštećenje, pa takva deca, nažalost, najčešće neće moći da prohodaju. Zato je važno da se u takvim slučajevima porodici pruži podrška i jasno predstave mogućnosti i ograničenja terapije, kako bi se izgradila realna očekivanja.
